En una carrera de 15 minutos, a un ritmo aproximado de cuatro minutos y medio por kilómetro, se producen cerca de cinco mil impactos de los pies contra el suelo. El valor de cada uno de estos impactos se sitúa entre dos y cinco veces el peso corporal del deportista, así pues, es fácil suponer la enorme fuerza y estrés mecánico al que están sometidos los músculos y articulaciones de las piernas de un corredor. Todo ello facilita que los corredores sufran, por término medio, varias lesiones por temporada, con predominancia de las producidas por micro traumatismos y por sobrecarga.
Explicaré las lesiones más habituales, sus causas y tratamientos.
La gran mayoría de estas fracturas, se producen en los miembros inferiores, especialmente en la tibia y el pie. Este tipo de fracturas se producen por micro traumatismos o movimientos repetitivos, como los que se deben hacer a una lata para poder romperla (figura 1). Las fracturas por estrés son frecuentes en deportes que involucren actividades repetitivas, especialmente en los corredores. Estas fracturas, pueden ser completas o incompletas y se asocian a un ejercicio muy intenso, cambios en el programa de entrenamiento, cambios en el calzado deportivo y correr sobre superficies duras.
La incidencia de fracturas por estrés en los metatarsianos son las más frecuentes, especialmente en el corredor con un pie cavo varo.
A pesar de la intranquilidad que provoca este tipo de fracturas, muchas veces se minimiza su gravedad, pero hay que tener cuidado, especialmente en las conocidas fracturas por estrés de alto riesgo, como las que se producen en el escafoides tarsiano, el extremo proximal del 5 metatarsiano, la fractura del maléolo interno, la fractura de la cortical anterior de la diáfisis tibial. Por ejemplo, el escafoides tarsiano tiene poca aportación de vasos sanguíneos y el maléolo interno tiene una alta tasa de desplazamiento y no unión. Por lo tanto este tipo de fracturas casi siempre necesitan de un tratamiento quirúrgico.
DIAGNÓSTICO
El atleta normalmente refiere dolor e inflamación en la zona de la fractura. Este dolor aumenta con la percusión directa.
La mayoría de radiografías simples, inicialmente son negativas, por lo que ante una alta sospecha clínica en un deportista, hay que solicitar otro tipo de imágenes como un TAC o una resonancia (RNM).
TRATAMIENTO
Una vez se ha confirmado el diagnostico, la mayoría de estas fracturas se tratan de forma conservadora, inmovilizando el miembro con un yeso y protegiéndolo de todo tipo de carga (no poner peso) hasta que los síntomas se resuelvan, aproximadamente entre 6 a 8 semanas. Las actividades de choque están prohibidas, pero actividades como la natación y bicicleta, se pueden realizar para mantener una estado físico aérobico.
Aquellas fracturas denominadas de alto riesgo, como se explico anteriormente, se prefiere el tratamiento quirúrgico por sus altas tasas de complicaciones.
Las modificaciones en el calzado deportivo y la superficie de entrenamiento, son recomendaciones muy útiles para disminuir este tipo de fracturas en el pie y el tobillo en casi todos los atletas.
El uso de zapatillas flexibles, de peso ligero, con menos cojín y poca sujeción del mediopie, colocan al atleta en riesgo debido a que estos zapatos ofrecen menos protección contra fuerzas potencialmente perjudiciales para el pie (Figura 2). El uso de plantillas no a demostrado que disminuya este tipo de fracturas.
La cintilla o banda iliotibial es un tejido aplanado y fibroso que se origina en la cresta iliaca, se extiende a través de la cadera y rodilla y se inserta en la parte lateral de la tibia en una prominencia ósea, conocida como tubérculo de Gerdy (figura 3).
Los movimientos repetitivos de flexo – extensión en la rodilla y cadera, producen un roce continuo de la cintilla con el cóndilo lateral del fémur, creando fricción e irritación.
Con estos movimientos repetitivos, el corredor refiere dolor en la cara lateral de la rodilla. Además hay dolor a la palpación en el tubérculo de Gerdy.
Para el tratamiento, es importante realizar estiramientos de la cintilla iliotibial y del músculo glúteo mayor que se inserta en la cintilla, además de reposo, antiinflamatorios (AINEs) y corticoide local. Si no hay mejoría al tratamiento conservador, se debe plantear el tratamiento quirúrgico realizando una escisión de la bursa y una liberación de la cintilla.
La fascitis plantar, es una inflamación de la fascia plantar, un tejido que soporta el arco del pie en la carga (figura 4). Esta inflamación se debe a un stress repetitivo, como esta demostrado en los corredores. Otros factores de riesgo, son la obesidad, la edad media, el pie cavo o plano, un traumatismo agudo, la superficie por la que se camina, el tipo de zapato y el espolón calcáneo (no esta del todo clara la relación).
El cuadro clínico característico es de dolor: dolor al dar el primer paso de la mañana (o tras reposo), que se quita al dar unos pasos, si bien cuando está muy evolucionado el dolor es casi permanente al apoyo. Es mayor si el día de antes se anduvo mucho, puede aumentar de nuevo al final del día, progresivamente (o tras permanecer mucho tiempo de pie). El dolor se localiza en el tubérculo medial del calcáneo (dolor al palpar ahí).
El diagnostico, básicamente es clínico. La radiografía simple es negativa.
En cuanto al espolón calcáneo, es un exostosis (protuberancia ósea) en la base plantar del calcáneo. Actualmente se cree que es una imagen que queda como secuela (es consecuencia de la fascitis), por lo que su presencia no es útil para el diagnóstico. (está presente en el 15% de la población normal y en el 50% de los pacientes).
Hay muchos tratamientos, pero la mayoría con escasa base científica. Recientes publicaciones enfatizan la utilidad de los estiramientos específicos de la fascia plantar. La terapia física, un programa de estiramientos específico para la fascia y el tendón de Aquiles sigue siendo el tratamiento de primera línea para la fascitis plantar (ejercicios de distensión).
Las férulas nocturnas con tobillo-pie en dorsiflexión forzada o en neutro: muy útiles para mejorar el dolor en los primeros pasos de la mañana.
La terapia con ondas de choque extracorpóreas radiales puede ser un tratamiento efectivo para la fascitis plantar crónica con sólo dos sesiones separadas por una semana.
Las plantillas son útiles sólo cuando se asocia a pie plano (apoyo del arco longitudinal) o cavo (aumenta área de apoyo). Los antiinflamatorios (AINEs) son beneficiosos, pero solo con una mejoría discreta.
Las taloneras de silicona: no hay pruebas que demuestren su utilidad.
Las infiltraciones con corticoide, es un tema debatido y no más de 2 o 3 por pie, ya que se puede romper la fascia plantar. (tienen un éxito entre un 35 – 52% de los casos).
Se ha usado recientemente sin tener aún demasiadas evidencias el plasma rico en plaquetas inyectado en el talón, de igual manera que para otras tendinosis.
El reposo es muy útil, pero la mayoría de deportistas no lo hacen.
El yeso es útil en casos de más de un año de evolución (reposo real).
La cirugía, se debe reservar solamente cuando todos los tratamientos conservadores fallaron y consiste en una liberación parcial o descompresión de la fascia plantar. La cirugía se puede realizar por vía abierta o de forma endoscópica (con una pequeña incisión).
El tendón de Aquiles, es el tendón mas fuerte del cuerpo humano (figura 5). Puede soportar fuerzas de hasta 9 kN (casi una tonelada). El dolor en el tendón es más común en atletas de mediana edad y particularmente en corredores, debido a las cargas repetitivas que debe soportar.
Los trastornos del tendón de Aquiles o tendinopatias, se pueden clasificar: en desordenes que afectan la inserción del calcáneo o trastornos que no afectan la inserción, siendo estos últimos 2 o 3 veces más frecuentes que los primeros.
En las tendinopatias no insercionales, la radiografía simple no revela ninguna anormalidad. En las tendinopatias insercionales, a veces se pueden observar depósitos de calcio en la zona de inserción o deformidades asociadas causadas por una irritación mecánica como la deformidad de Haglund (Figura 6).
La resonancia magnética (RNM) puede ser útil para detectar inflamación del tendón y puede evidenciar pequeñas roturas del tendón.
La ecografía es otra prueba de imagen que también es útil para detectar anomalías en el tendón.
El tratamiento inicial, debe consistir en reposo, que incluye el uso de un alza en el talón de unos 1.5 cms, lo que disminuye la tensión en la inserción del tendón.
La inmovilización con yeso, se usa en caso de síntomas extremos, el uso de corticoide local con anestésico, puede ser útil para controlar la inflamación y el dolor, pero si es posible debe evitarse.
La terapia física, hielo, modificaciones en el calzado, también son medidas útiles para ayudar a controlar la inflamación. La terapia con ondas de choque extracorpórea se puede utilizar en el caso de tendinitis insercionales calcificantes.
El estiramiento muscular es la clave en la rehabilitación de este tipo de patología (figura 7).
El tratamiento quirúrgico (tenotomías: varios cortes sobre el tendón), se reserva solo cuando fracasan las medidas conservadoras; Según la literatura solamente el 29% de los trastornos en el tendón de Aquiles, requiere algún tipo de cirugía.